4 İMPLANT ÜZERİ SABİT PROTETİK ONARIM KONSEPTİ
Dişsiz çenelerde, diş çekiminden sonra alveolar kretin rezorbsiyonunun Vakit içinde Önemli derecede ilerlemesiyle çenelerde atrofi gözlenmektedir. Maksiler ve mandibular atrofi gözlenen total dişsiz hastalar; total protezler, implant üstü hareketli protezler ve implant dayanaklı sabit protezler ile rehabilite edilebilmektedir. Fakat çalışmalarda, implant takviyeli protezler kullanan hastaların memnuniyetinin, total protez kullanan hastalardan daha Çok olduğu belirtilmiştir. 4 implant üzeri sabit protetik onarım konsepti, yüksek muvaffakiyet oranına sahip olması; posteriorda açılı implant yerleştirilmesi ile anatomik yapılara ziyan Eda riskinin azalması, kemik ankrajının artması, kantilever uzunluğunun azalması ve biyomekanik açıdan avantajlı olması; daha az sayıda implant gerektirmesi, kemik grefti gerektirmemesi, bu nedenle daha az maliyetli olması; anında işlev ve estetik sağlaması,sabit yahut hareketli Daima protez imaline müsaade vermesi üzere avantajlara sahiptir. Lakin, cerrahi operasyon öncesi detaylı planlama ve cerrahi splint üretimi gerektirmesi, hisli cerrahi teknik gerektirmesi, kantilever uzunluğunun limitleri aşmaması gerekliliği üzere dezavantajlara sahiptir. Maksiler ve mandibular posterior bölgede çok derecede atrofi gözlenen durumlarda, standart boyutlarda implant uygulanması için (10-12 mm uzunluk, ~ 3,5 mm çap) cerrahi kemik ogmentasyonu prosedürü uygulanması gerekmektedir. Ogmentasyon süreci, yapılan rekonstrüksiyonun çeşidine bağlı olmaksızın, yüksek morbidite ve komplikasyon riski taşıması, tedavinin maliyeti ve mühletinin artmış olması üzere dezavantajlara sahiptir. 4 implant üzeri sabit protetik onarım konsepti bu dezavantajları ortadan kaldırmak emeliyle geliştirilmiştir. Bu tedavi konseptinde hasta, total dişsiz çenelere yerleştirilen 4 implantla desteklenen, anında yüklenen,sabit protezlerle rehabilite edilmektedir. Bu tedavi protokolünde, alt ve üst çenelerin anterior bölgesine aksiyel olarak 2 implant, posterior bölgesine ise kantilever uzunluğunu azaltmak emeliyle distale eğimlendirilmiş 2 implant yerleştirilmektedir. Bu tedavi konsepti, rejenerasyon prosedürleri (sinüs lifting, kemik grefti vs.) uygulanmasını kabul etmeyen hastalarda, maksiller ve mandibular posterior bölgede atrofik kemiğin görüldüğü durumlarda uygulanabilmektedir. Tedavi konseptinin uygulanabilmesi için kemik genişliğinin en az 5mm olması gerekirken; kanin–kanin ortası en az kemik yüksekliğinin maksillada 10 mm, mandibulada 8 mm olması gerekmektedir. Hastanın genel sıhhat durumunun âlâ olmadığı durumlarda kimi hematolojik hastalıklarda ve koagülasyon sorunlarında, immünolojik rahatsızlıklarda, Denetim altında olmayan diyabet varlığında, baş boyun bölgesine nihayet 12 ayda radyasyon ya da kemoterapi Meydan hastalarda, bifosfonat kullananlarda, metabolik kemik rahatsızlığı olanlarda, hamilelik ve emzirme periyotlarında, günde 15 taneden Çok sigara içenlerde, implant yerleştirilmesi düşünülen bölgede akut enfeksiyon varlığında, şiddetli parafonksiyon varlığında, Üzücü ağız hijyeni ve düşük motivasyonu olan hastalarda ise, 4 implant üzeri sabit protetik onarım konseptinin uygulanmasıönerilmemektedir. Cerrahi evrede, birinci olarak, implantların yerleşiminden Evvel Cazibe endikasyonu olan dişler çekilerek, alveol kreti üzerindeki keskin kemik çıkıntıları uzaklaştırılır. Bu tedavi formunda, cerrahi operasyon, klasik flep prosedürüyle ya da bilgisayar takviyeli planlama ile hazırlanan rehberler yardımıyla yapılabilmektedir. Cerrahi operasyon esnasında, maksilla ve mandibulada 1. molar dişten aykırı arktaki öteki 1. molar dişe uzanacak formda insizyon yapılmakta olup, birtakım araştırmacılar, cerrahi alana ulaşmayı kolaylaştırmak ve flepi rahatlatmak için ek olarak vertikal distal insizyon uygulanmasını önermişlerdir. Lakin, nihayet vakitlerde hasta morbiditesini azaltmak emeliyle prefabrike ve şahsî Kılavuz plakların yardımıyla flepsiz cerrahi süreç yapılabilmektedir. Cerrahi evrede Çeşitli Kılavuz plakların kullanımı, implantların yanlışsız açıda ve durumda yerleşimini kolaylaştırmaktadır. 4 implanttan, maksiller posterior bölgedeki distal implantlar, maksiller antruma yanlışsız anterior tarafta eğimli pozisyonlandırılırken; mandibular posterior bölgedeki distal implantlar, mental foramene yanlışsız anterior tarafta eğimli pozisyonlandırılırlar. İmplantlar çene kemiğine, anatomik lokasyona nazaran, 30° ile 45° ortasında değişen eğimlerde yerleştirilmektedir. Literatürde, 0°, 15° ve 30° eğimle yerleştirilen implantların tansiyon gerilimleri ortasında ayrım bulunmazken, 45° eğimle yerleştirilen implantların etrafındaki tansiyon gerilimleri daha yüksek bulunmuştur. Distal implantlar çene kemiği içerisinde ne kadar posteriora hakikat yerleştirilirse, protezdeki kantilever uzunluğu kısalacak ve implant üzerine gelen gerilim yükleri Çene kemiği içerisine yerleştirilen implantlar, 25- 50 Ncm ortası kuvvetle torklanmaktadır. Yerleştirilen implantların etrafındaki mekanik stimülasyon, anında yüklenen implantların etrafındaki kemik mediyatörlerinin salınımını olumlu etkilemektedir. Lakin, yerleştirme torkunun Çok uygulanması durumunda, implant yüzeyinde aşınma oluşmakta ve yüzeyden salınan titanyum debrisleri ve iyonlar nedeniyle yabancı cisim tepkisi oluşmaktadır. Literatürde, bu tedavi konseptiyle çene kemiği içerisine yerleştirilen implantların uzunluğu 7 mm ile 18 mm ortasında değişebilirken; çapları ise 3,3 mm ile 5 mm ortasında değişmektedir. Çene kemiği içerisine yerleştirilen implantların üzerine düz ya da 17°’den 35°’ye kadar değişen açılarda çoklu ünite abutmentler yerleştirilerek paralellik sağlanmaya çalışılır ve rijit protezin edilgen oturmasına Yardımcı olunur. Literatürdeki çalışmalarda, 4 implantın cerrahi operasyonundan sonra, 2- 8 saat içerisinde, 24 saat içerisinde, ve 48 saat içerisinde anında yükleme yapılmıştır. İmplantlar yerleştirildikten sonra elde edilen primer stabilite, osseointegrasyonda kritik rol oynadığından, tam ark onarımla implantların splintlenerek anında yükleme yapılması, implantların sağ kalımını Olumlu etkilemektedir. Güzelleşmekte olan kemiğe hafif yükleme yapılması kemiğin güzelleşmesini hızlandırmaktadır. Anında yükleme yapılan hastalara, kantilever içermeyen ya da en az uzunlukta kantilever içeren, akrilik temelli sabit süreksiz protezler hazırlanmaktadır. Süreksiz protezlere, 15 Ncm tork uygulanmalıdır. Süreksiz protezle rehabilite edilen hasta, 1 hafta, 3 hafta ve 3 ay sonra kontrollereçağırılmalıdır. Protezlerin ölçüsü alınırken, çoklu ünite abutmentların üzerine, çoklu ünite Aleni ölçü postları yerleştirilir. Aleni ölçü postları birbirine akıcı kıvamdaki otopolimerize rezin ile Bir arada diş ipi/ tel vasıtasıyla bağlanarak, ölçü postlarının yer değiştirmeden, hakikat halde transferedilmesi sağlanır. Protezlerin ölçüsü alınırken, a-tipi silikon malzemesi kullanılabilmektedir. Literatürdeki çalışmaların Aka bir kısmında, hastalar 4-6 ay boyunca süreksiz protez kullandıktan sonra Daima protezlerin imaline başlanmıştır. Daima protezler; metal takviyeli porselen veneerler, CAD/CAM ile dizayn edilmiş zirkonya ya da titanyum altyapı üzerine simante edilen ferdî kronlar yahut akrilik rezin dişlerin kullanıldığı sabit protez halinde dizayn edilebildiği üzere, çıkarılabilir protezler (örn; MK1 ataşmanlı overdenture, mil bar overdenture) formunda de dizayn edilebilir.6 Literatürde Daima protezlerdeki vidaların, 10-20 Ncm kuvvetle torklandığı bildirilmiştir. Protezdeki kantilevere oklüzal yüklerin gelmesiyle, yükün uygulandığı bölgeye en yakın implantlarda kayda değer gerilmelere neden olan bir menteşe tesiri gözlenir. Distal kantilever uzunluğunun artmasıyla; protez altyapısında deformasyon, kırılma, protez vidasında gevşeme, kırılma, akrilik rezin dişlerde kırılma meydana gelebilir.6 İmplant dayanaklı sabit protezlerdeki kantilever uzunluğu, implantlar ortası anterior-posterior aranın 1,5 katından daha Çok olmamalıdır. Kantilever uzunluğunu, mandibulada 10-12 mm’ yi; nispeten düşük kemik dansitesine sahip olan maksillada ise 6-8 mm’ yi geçmemesi önerilir. 4 implant üzeri sabit protetik onarım tedavi konseptinde, ise Küme işlev oklüzyon sağlanmalıdır. karşı çenede tam protez, implant dayanaklı overdenture protez ya da özgür sonlu hareketli kısımlı protez varlığında ise, en distaldeki diş oklüzyondan yavaşça düşürülmeli, gezici hareketlerde bir ya da daha Çok dengeleyici kontaklar sağlanmalıdır. Literatürde, tedavileri tamamlanan hastalara yapılan anketlerin sonucunda, bütün hastaların, işlevsel, estetik, fonetik ve ruhsal açıdan tedavi sonucundan şad kaldığı belirtilmiştir. Yapılan çalışmalarda, bu tedavi konseptinde, yüksek derecede hasta memnuniyeti bildirilmiştir.16, Di ve ark. tedavi ettikleri hastaların %95,6’ sının tedavi sonucunu harika olarak değerlendirdiklerini belirtmişlerdir. 4 implant üzeri sabit protetik onarım tedavi konseptinde, araştırmacılar, farklı müddetlerde farklı muvaffakiyet oranlarına ulaşmışlardır. Lopes ve ark. hastaların 5 yıllık takibinde, kümülatif implant sağ kalım oranının % 96,6 olduğunu belirtmişlerdir. Malo ve ark. hastaların 10 yıllık takibinde, mandibulada implant sağ kalım oranının, hasta bazında, %94,8; protez sağ kalım oranının ise %99,2 olduğunu belirtmişlerdir. Malo ve ark.35 farklı marka ve tipte implantlarla rehabilite ettikleri hastaların 5 yıllık takibinde, maksillada implant sağ kalım oranının, hasta bazında, % 93; protez sağ kalım oranının ise %100 farklı açılarda ve farklı kantilever uzunluğuna sahip olduğunu bildirmişlerdir. Hopp ve ark. hastaların implantların gerilim tahlillerini 3 boyutlu sonlu eleman tahliliyle kıymetlendirdikleri çalışmalarında, 4 mm ve 12 mm kantilever uzunluğu ortasında istatistiksel olarak manalı ayrım bulmamışlardır. İmplant üstü protezlerde, oklüzyonun Müsait bir formda dizayn edilmemesi, implant- kemik Ara yüzünde gerilim birikimine, süratli kemik rezorpsiyonuna, bunun sonucunda implantın kaybına yol açabilmektedir. Bu tedavi konseptinde, süreksiz protez ile anında yükleme yapıldığında, protez kantilever içermemeli ya da kantileverın uzunluğu minimuma indirilmeli, protezin distalindeki dişler dış bütün dişlerde bilateral nokta temaslarısağlanmalı, lateral hareketlerde Küme işlev, protrusiv hareketlerde kanin-kanin ortası bütün anterior dişlere dağıtılmış rehberlik sağlanmalıdır. 4 implant üzerine Daima protez yapıldığında, dizayn edilen oklüzyon aykırı çenede doğal dişlerin olmasına, sabityadahareketliprotezolmasınabağlıolarakdeğişiklik gösterebilmektedir. Dişlerde eş vakitli, bilateral nokta temasları sağlanmalı, lateral hareketlerde ise ters çenede doğal dişlerin mevcudiyetinde kanin rehberliği, zıt çenede posteriorda sabit protezlermevcudiyetinde yıllık takibinde, implant bazında sağ kalım oranının %96, protez bazında ise %98.8 olduğunu belirtmişlerdir. Niedermaier ve ark. 7 yıllık hasta takiplerinde, implant bazında sağ kalım oranlarının maksillada %96; mandibulada ise %98.2 olduğunu bildirmişlerdir. Tallarico ve ark. 7 yıllık retrospektif çalışmalarında, implant seviyesinde %98.2, protez seviyesinde %82.1 muvaffakiyet oranlarına ulaşmışlardır. Ayna ve ark. tedavi ettikleri hastaların 7 yıllık takibinde, mandibulada, hem implant hem de protez bazında %100 sağ kalım oranı bildirmişlerdir. 4 implant üzeri sabit protetik onarım tedavi konseptinde en sık görülen biyolojik komplikasyon, implantların en az birinin kaybıdır. Literatürde, uygulanan 11743 implantın, 134 tanesi birinci Yıl içerisinde, 9 tanesi iki Yıl içerisinde, 31 tanesi üç ile on Yıl içerisinde kayıp edilmiştir. Literatürdeki çalışmaların üç adedinde ise, implant kaybı görülmemiş, %100 kümülatif muvaffakiyet oranı sağlanmıştır. Bu tedavi formunda, en sık görülen komplikasyonlardan biri de, periimplantitistir. Literatürde, pek Fazla hadisede, 2 yıldan sonra periimplantitis oluşumu gözlenmiştir. Birtakım hadiselerde ise, mukozitis oluşumu gözlenmiştir. Kimi araştırmacılar, protetik komponentlerin kırılması yahut gevşemesini, mekanik komplikasyonlar olarak değerlendirmiştir. Literatürde, en sık görülen protetik komplikasyon, akrilik protezlerde kopmaların, kırıkların oluşmasıdır. Ayrıyeten, alt ve üst çenenin implantüstü tam ark sabit protezlerle rehabilite edildiği durumlarda, proprioseptif duyunun azalmasından ötürü, protez modüllerinde kırık olma ihtimalinin arttığı belirtilmiştir. Protez modüllerinde kırık oluşması durumunda, protezler Tamir edilir, okluzal uyumlama yapılır ve hastaya gece plağı yapılması önerilir. Protez vidalarında gevşeme görüldüğünde, vidalar tekrar torklanarak, oklüzyon Denetim edilir ve hastaya Fazla Çok çiğneme kuvveti uygulanması gerektirecek yiyeceklerin tüketilmesinden kaçınması önerilerek, protezlere çok çiğneme yüklerinin gelmesi önlenmiş olur.
SONUÇ
Sonuç olarak, yüksek hasta memnuniyeti ve azalmış maliyet üzere avantajlara sahip olan ve anında yükleme yapılabilen 4 implant üzeri sabit protetik onarım konsepti, dişsiz hastaların rehabilitasyonunda âlâ bir alternatif oluşturmaktadır. Lakin bu konseptin uzun Devre muvaffakiyet takibi için klinik araştırmalara muhtaçlık duyulmaktadır.
Yorum Yok