Pankreas, anatomo-fizyolojik özellikleri, eksokrin ve endolrin salgıları ile beslenme ve metabolizmada Kıymetli bir yere sahiptir. Anatomik lokalizasyonu, vasküler yapısı ve eksokrin salgısında etken bir role sahip duktal yapısı kıymetini artırmaktadır.Pankreatitler, tümörleri, pankreatiti komplikasyonları en sık görülen patolojilerini oluştururken, gerek travmatik ve gerekse cerrahi sonrası gelişen fistülleri,cerrahinin Kıymetli bir sorunu olarak ehemmiyetini kortumaktadır.
Nitekim, değişik sebeplerle uygulanan pankreatiko duodenektomiler sonrasında %15-25 fistül-kaçak oranları, mevzunun kıymetini ortaya koymaktadır..Pankreas fistülleri, hazırlayıcı etken anatomik ve fizyolojik özellikleri, beslenmede, sıvı-elektrolit istikrarında yol açtığı Önemli sıkıntılar sebebiyle Önemli bir komplikasyon olma özelliğini devam ettirmektedir.
CERRAHİ ANATOMİ
Porta hepatis, ekstrahepatik safra yolları ve pankreatik anatomi insan bedeninde anomalilerin Fazla sık görüldüğü bölgelerden biridir. Bu yüzdendir ki: tıp tarihi boyunca İlgi odağı olmuştur. Safra yolları ile ilgili şimdiki tıbbi araştırmalar 17. yy’dan itibaren başlamıştır.
Distal koledokta genişleme (ampulla), birinci Kez 1685 yılında Govert Bidloo (1649-1713) tarafından ve Francis Glisson (1597-1677), tarafından koledoğun intramural kesiminin reflüyü önleyen anüler liflerle çevrili olduğunu söylenmelerine karşılık; literatürde Abraham Vater’in (1684-1751) ve Ruggero Oddi (1864-1913) isimleriyle anılır olmuşlardır.
Edward Allen Boyden’in (1886-1976), sfinkter üzerinde yaptığı ve 1957’de yayınladığı çalışmalarında, distal koledokopankreatik sfinkterin üç kesimden oluştuğu papilla Wateri’de bulunan kısmının Oddi tarafından Tanım edildiği; diğer iki kısmın ise koledokopankreatik bileşkenin koledok ve Wirsung taraflarında bulunduğu ortaya konulmuştur.
Pankreatik kanallardan major olanı, Wirsung’un ismiyle anılırken, minor olanı Santorini kanalı olarak anılmaktadır.Kanallar, kuyruktan pankreas başına gerçek giderken, genişliği gitgide artar; Wirsung çapı, kuyrukta 0,9-2,4 mm, gövdede 3 mm ve pankreas başında 3,1-4,8
mm’ye ulaşır. Wirsung ve Santorini kanalları, olguların %60’ında birleşerek duodenuma açılırlar. %30 olayda ise, her iki kanal birleştiği halde Santorini kanalının duodenuma açılmadan Ancak sonlanır. Kalan %10 hadisede ise, Santorini kanalının dominant olduğu rastgele bir kombinasyon bulunur. Lakin bu malformasyonların cerrahi açıdan fazlaca ehemmiyeti yoktur.
Öte yandan, Papilla Vateri, duodenal mukozada hafif bir çıkıntı halindedir. Duodenumun ikinci modülünün ortasında posteromedial yüzündedir. Papillanın pilordan uzaklığı 7-10 cm ortasında değişir. Nadiren papilla,duodenumun üçüncü modülünde yer alabilir. Burada, koledok ve Wirsung kanalının Bir arada (%70) yahut başka farklı (%30) orifisleri bulunur.
Bilyopankreatik ağaçta, 2 noktada sfinkterler bulunmaktadır. Bunlardan birincisi safra kesesinin boyun ve kanalındaki sfinkterdir. Safra kesesinin boynundaki mukoza plileşmesinin oluşturduğu Heister valvleri (veya spiral kapakçıkları) ve duktus sistikustaki kalınlaşmış sirküler adale liflerinin oluşturduğu sfinkter kese işlevlerinin denetimini sağlar. Bu sfinkter olağanda karaciğerden gelen safranın kese içerine geçmesini sağlarken, boşalmasını maniler. Besin alımından sonra, kolesistokinin başta olmak üzere ortaya çıkan gastrointestinal hormonların tesiriyle, sirküler adale lifleri gevşerken peritaltizmin artmasına yol açar. Sonuçta kese boşalır.Sfinkterlerden ikincisi ise, koledoğun sonlarında bulunan, Oddi sfinkteri ise olağanda kapalı halde bulunurken, Besin alımıyla birlikte gevşer ve bilyo-pankreatik ağaçta biriken safra pankreatik sıvının duodenuma akmasına müsaade verir.
ETİYOPATOGENEZ
Pankreas fistüllerinin en yaygın sebebi, pankreatektomilerdir. Daha seyrek olarak, travma, pankreas pseudokistlerinin drenajı yahut pankreatik tümörlerin lokal eksizyonları ve/veya biyopsilerin sonrasında görülebilmektedir. çok daha seyrek olarak da komşu organlara yapılan cerrahi teşebbüsler sonrasında yahut pankreatik tümörlerin perforasyonu sonucu da ortaya çıkmaktadır.
Gelişen cerrahi teknik ve medikal sanayin sağladığı imkânlara karşın, pankreatektomi sonrası fistül gelişmesi oranında değişme olmamıştır. Bu Oran değişik serilerde hala %15-25 ortasında değişmektedir. Boyden sfinkterinin çıkarıldığı cerrahi müdahalelerde (pankreasın baş yahut subtotal eksizyonu) yapılananastomozlardan kaçak oluşması, sık karşılaşılan bir komplikasyon olup; cerrahi tekniğin yetersizliği sonucunda oluşan bir komplikasyondur. Böylesi durumlarda,duktal anastomozda darlık Laf konusu olmadığı takdirde-, bağırsak peristaltizminin oluşturacağı negatif basınç, fistülün kapanmasında etken olacaktır. Distal pankreatektomilerde ise, pankreatik kanal güdüklerinin kapatılmasındaki yetersizlik, inatçı ve yüksek debili pankreatik fistüllerle sonuçlanabilir.
Post travmatik pankreas fistüllerinin oluşmasında,anatomik yerleşimi en Değerli özelliktir. Lomber vertebra aksına dik bir istikamette ve onun Çabucak önünde yer Meydan pankreas ekstra peritoneal özelliktedir. Yalnızca ön yüzünü periton kaplarken, arka yüzü peritonsuzdur.Dahası boyun ve Beden kısmının Çabucak başlangıç bölgeleri vertebral kolonun trajesine uymaktadır.
Künt karın travmalarının blast tesiri ile, pankreasın vertebral kolon üzerinde iki taraflı baskı altında kalması sonucunda, ezilmelerine yaralanmalarına yol açabilmektedir. Bu yaralanmaların sonucunda parenkim hasarı oluştuğunda, değişik derecelerde pankreatite; kanal yaralanması olduğunda ise Evvel kolleksiyon, hemoraji, pseudokist, enfeksiyon üzere komplikasyonlara veakabinde fistüllere neden olabilmektedir.
KLİNİK BULGULAR VE TANI
Pankreatik fistüller, geçirilmiş ameliyatlardan sonra, yaradan yahut drenden berrak-renksiz sıvı gelmesi ile karekterizedir. Fistül debisi değişik seviyelerde olabilir. Bu ölçü 10-15 ml’den 1000 ml’nin üzerine kadar değişebilir. Akıntı başladıktan 1-2 gün sonra debisi artar. İzleyen günlerde, tedricen azalır. Fistülden gelen sıvıdaki amilaz seviyesinin yüksek olması (üst sonun 3 katından, 10.000-50.000 Somogy ünitesine kadar değişebilir), pankreas fistülü teşhisini koydurur.
5,9 Çünkü, pancreatik sıvıda amilaz seviyesi 50.000 Somogy ünitesidir. Fistül içeriğindeki yüksek amilaz pankreatik sıvının kaçtığının göstergesidir.
ERCP ise, Kesin tanı-lokalizasyon imkânlarının yanında tedavide de faydalı olur.
Pankreas fistüllerinin en önemli dört Aka komplikasyonu vardır.
1. Sıvı-elektrolit kaybı,
2. Enfeksiyon,
3. Kanama,
4. Komşu organlara açılma (fistülizasyon).
Yüksek debili fistüllerde (>1000 m/gün), gerek fistülden kaybedilen sıvı ve elektrolitler ve gerekse Besin alımının kısıtlanması sebebiyle, dehidrasyon, hiponatremi, hipokalemi, hipokloremi, bikarbonat eksikliği gelişebilir. Tedavi edilmedikleri takdirde, metabolik asido görülebilir. Gerek hematojen yolla ve gerekse fistülden gelen mikroorganizmalar enfeksiyona yol açar. Oluşan infek-
siyonlar, dokularda beslenme bozukluğunu artırarak nekrozu hızlandırır.
Pankreas sıvısında inaktif olarak bulunan elastaz,fosfolipaz A, tripsin, kemotripsinin safra asitleri ile karşılaştıklarında etkin hale geçmelerinin sonucunda pankreas dokusunda ve damarsal yapılarda erozyon ortaya çıkabilir. Bu durum damarlarda Önemli tahribata ve ölümcül kanamalara yol açabilir.
Yorum Yok